Dokumentasi keperawatan

BAB I PENDAHULUAN

a.     Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang didapat oleh perawat dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses mencatat tidak hanya menulis data pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter & Perry, 1997). Hal tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai mempertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang perannan yang sangat penting. 

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memiliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai auran dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan Bukti Otentik yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian  :tanda tangan” dan nama perawat serat harus menyatu dengan status/rekam medic pasien. Proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnose keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi diagnose keperawatan.

B.  Tujuan Penulisan

ü  Agar mahasiswa mengetahui tantangan dalam profesi keperawatan.

ü  Agar memiliki tenaga keperawatan yang berkualitas.

ü  Agar perawat mengetahui tanggung jawab dan tanggung gugat sebagai perawat.

ü  Memberi pedoman dan pendidikan bagi tenaga keperawatan.

iii

BAB II ISI ( PEMBAHASAN )

a.           Pengertian Diagnosis Keperawatan

 Ada beberapa definisi diagnosis keperawatan sebagai berikut:

1.      Departemen Kesehatan (Pusdiklat Depkes, 1997)

diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat, dan pasti entang masalah klien serta pengembangannya yang dapat diatasi atau diubah melalui tindakan keperawatan

2.      Yura

diagnosis keperawatan adalah pernyataan/kesimpulan yang dambil dari pengkajian tentang status kesehatan pasien/klien

3.      American Nursing Associantion (ANA)

diagnosis keperawatan adalah respons individu terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial. masalah aktual adalah masalah yang ditemui saat pengkajian. masalah potensial adalah masalah yang akan timbul kemudian.

4.      Lu verne Wolff, RN, MA

diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan masalah spesifik yang berkaitan dengan keadaan kesehatan seseorang dan didasarkan apada penilaian perawatan yang bercorak negatif.

5.      Gordon

diagnosis keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dan mapu ditolong oleh perawat berdasarkan jenjang pendidikannya

6.      Christin S. Ibrahim

diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas, padat , dan pasti tentang status dan masalah kesehatan klien yang dapat ditanggulangi dengan tindakan keperawatan.

1

7.      Zaidin Ali
diagnosis keperawatan adalah suatu pernyaaan yang singkat, tegas, jelas (sitelas) tentang respons klien terhadapa masalah kesehatan/penyakit tertentu yang aktual dan potensial karena ketidaktahuan, ketidak mauan, atau ketidak mampuan pasien/ klien mengatasinya sendiri, yang membutuhkan tindakan keperawatan untuk mengatasinya

8.      Diagnose keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status Kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (a Carpenito 2000)

9.      Gordon (1976) mendefinisikan bahwa diagnose keperawatan adalah “masalah kesehatan actual dan potensial dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.” Kewenangan tersebut didasarkan pada standar praktik keperawatan dan etik keperawatan yang berlaku di Indonesia.

Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang dibuat oleh perawat profesional yang memberi gambaran tantang masalah atau status kesehatan klien, baik aktual maupun potensial, yang ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data hasil pengkajian .pernyataan diagnosis keperawatan harus jelas ,singkat, dan lugas terkait masalah kesehatan klien berikut penyebabnya yang dapat diatasi  melalui tindakan keperawatan.

NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenanga perawat.”

Penetapan diagnosis keperawatan  berlangsung dalam tiga fase ,

Yaitu;

1.                  Memproses data ( mengorganisasi data, membandingkan data dengan standar nilai normal, mengelompokkan data ).

2.                  Menentukan masalah keperawatan klien.

3.                  Menyusun diagnosis keperawatan

2

Diagnosis keperawatan berfungsi untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan memecahkan masalah keperawatan klien secara spesifik. Diagnosis keperawatan harus betul – betul akurat sebab ini akan menjadi patokan dalam melaksanakan tindakan keperawatan.

Komponen – komponen dalam pernyataan diagnosis keperawatan meliputi masalah ( problem ), penyebab ( etioligy ) dan data (  sign and symptom ). Untuk memudahkannya disingkat denagn PES.

4.                  Masalah ( problem ). Diagnosis keperawatan merupakan pernyataan yang menggambarkan perubahan status kesehatan klien.perubahan tersebut menyebabkan timbulnya masalah.

5.                  Penyebab ( etiology ). Pernyataan etiologi mencerminkan penyebab dari masalah kesehatan klien yang memberi arah bagi terapi keperawatan. Etiologi tersebut dapat terkait dengan aspek patofisiologis, psikososial, tingkah laku, perubahan situasional gaya hidup, usia perkembangan, juga faktor budaya dan lingkungan. Frase “ berhubungan dengan “ ( related to ) berfungsi untuk menghubungkan masalah keperawatan dengan pernyataan dengan pernyataan etiologi.

6.                  dengan aspek patofisiologis, psikososial, tingkah laku, perubahan situasional gaya hidup, usia perkembangan, juga faktor budaya dan lingkungan. Frase “ berhubungan dengan “ ( related to ) berfungsi untuk menghubungkan masalah keperawatan dengan pernyataan dengan pernyataan etiologi.

7.                  Data ( sign and symptom ). Data diperoleh selama tahap pengkajian sebagai bukti adanya masalah kesehatan pada klien. Data merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Penggunaan frase “ditandai oleh” menghubungkan etiologi dengan data.

Diagnosis keperawatan terdiri atas tiga tipe,yaitu diagnosis keperawatan aktual, diagnosis keperawatan resiko, dan diagnosis keperawatan potensial.

a.      Diagnosa keperawatan aktual, yaitu diagnosis keperawatan yang menjelaskan masalah kesehatan yang nyata terjadi saat ini dan benar – benar faktual, sesuai dengan data klinis yang diperoleh. Syarat untuk menegakkan diagnosis keperawatan aktual adalah terpenuhinya unsur PES.

3

b.      Diagnosis keperawatan resiko, yaitu diagnosis keperawatan yang menjelaska masalah kesehatan yang berpeluang besar akan terjadi jika tidak dilakukan tindakan keperawatan. Saat ini masalah belum ada secara pasti, namun etiologi penunjangnya sudah ada. Syarat untuk menegakkan diagnosis keperawatan resiko adalah terpenuhinya unsur PE.

c.       Diagnosis keperawatan potensial, yaitu diagnosis keperawatan yang menjelaskan tentang keadaan sejahtera ( wellness ), yakni ketika klien memiliki potensi untuk lebih meningkatkan  derajat kesehatannya dan belum ada data maladaptif atau paparan terhadap masalah kesehatan seb elumnya.

Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “definisi karakteristik.” Definisi karakter tersebut dinamakan “tanda dan gejala”.

Ø   Diagnosa keperawatan

Perumusan

Diagnosis keperawatan biasanya terdiri dari tiga komponen: respons manusia ( atau masalah ), factor yang berhubungan, serta tanda dan gejala (gambar 1).

Respon Manusia

Respon manusia adalah istilah yang digunakan untuk mendefinisikan masalah yang diidentifikasi  oleh perawat melalui pengkajian. Sebagian besar respons manusia yang telah diidentifikasi oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) mendefinikasikan masalah yang bias di atasi oleh perawat berllisensi, karena mereka berkualifikasi dari segi pendidikannya. Salah satu kelompok yang ada di NANDA juga menunjukkan perhatiannya dalam mengidentifikasi kekuatan pasien sama seperti masalah. Sebagai respons terhadap masalah ini, respons manusia yang berorientasi pada kesejahteraan telah terdapat pada daftar NANDA.

Setelah mengumpulkan dan menganalisis data pengkajian, perawat merumuskan diagnosis keperawatan dengan memilih respons manusia yang  tepat dari daftar diagnosis keperawatan yang telah disetujui. Jika perawat tidak menemukan respons manusia tersebut dalam daftar NANDA ( atau system lain yang digunakan di fasilitas tersebut ), maka ia harus membuat pernyataan yang menjelaskan masalah pasien tersebut.

4

DIAGNOSIS KEPERAWATAN TERDIRI DARI :                            Yang berhubungan dengan                           Yang ditunjukkan dengan

 

Respons manusia

Tanda dan gejala

Factor yang berhubungan

Gambar  1. Tiga komponen diagnosis keperawatan

Faktor Yang Berhubungan

faktor yang berhubungan dapat dicerminkan dalam respons fisiologik dan dipengaruhi oleh unsur psikososial dan spiritual. Identifikasi faktor yang berhubungan sama pentingnya dengan identifikasi yang benar terhadap respons manusia. Dalam proses perencanaan diagnosis keperawatan, respons manusia membantu pemilihan hasil yang tepat, dan faktor yang berhubungan membantu pemilihan intervensi (gambar 2). Jika perawat tidak dapat mengidentifikasi faktor yang berhubungan karena tidak cukupnya data, maka istilah etiologi yang tidak diketahui dapat digunakan untuk mengidentifikasi bahwa diperlukan data yang lebih banyak lagi; misalnya: “ansietas berhubungan dengan etiologi yang tidak diketahui.”

Istilah berhubungan dengan menghubungkan respons manusia dan faktor yang berhubungan. Hubungan ini menyatakan secara tidak langsung bahwa jika satu bagian diagnosis mengalami perubahan, maka bagian yang lain juga mengalami perubahan ( Taptich, Iyer, Bernocchi-Losey, 1994). “berhubungan dengan” tidak mengekspresikan hubungan langsung sebab dan akibat.

Respons manusia dapat berhubungan dengan berbagai faktor terkait, seperti gangguan mobilitas berhubungan dengan keletihan atau gangguan mobilitas berhubungan debgan penurunan ketajaman penglihatan. Pada kedua contoh ini respons manusianya sama tetapi intervensinya mencerminkan perbedaan antara faktor yang berhubungan

5

Tanda dan Gejala

Di sebut juga karakteristik penjelas,tanda gdan gejala merupakan bagia ketiga dari diagnosis keperawatan. Tanda dan gejala dihubungkan dengan faktor yang berhubungan dengan kata-kata “ yang dimanifestasikan dengan” atau akronim dari (as evidenced by, AEB). Karena banyaknya faktor yang berhubungan akan muncul, maka tanda dan gejala yang berkaitan dengan respons manusia juga banyak. Perawat hanya boleh mendokumentasikan tanda dan gejala yang paling signifikan untuk menghindari diagnosis keperawatan yang panjang.

Hasil

Pada bagian berikutnya dalam fase perencanaan perawat menentukan hasil  yang dicapai pasien, yang menjadi mekanisme untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan perubahan pada status  pasien. Hasil tersebut dibuat dengan berdasarkan diagnosis keperawatan dan mengarahkan asuhan keperawatan yang diberikan. Dengan ditingkatkannya penekanan pada evaluasi hasil perawatan, perawat harus mempunyai pengetahuan dan mengembangkan keterampilan untuk merumuskan hasil yang efektif

6

Yang berhubungan            PENURUNAN    KONSTIPASI                        dengan                         ASUPAN CAIRAN                                                                                       RESPON ( APA YANG                                                        FAKTOR YANG BERHUBUNGAN PERLU DI YBAH )                                                               ( PENYEBAB RESPONS)                                                              HASIL YANG                                                                       INTERVENSI YANG DIHARAPKAN                                                                    DIANJURKAN BM SETIA HARI                                                                PENINGKATAN ASUPAN SELAMA 48 JAM                                                             CAIRAN SAMPAI 2500                                                                                            ML PER HARI                                                                                            ( 7-3) 1200 ML                                                                                            (3-11) 800 ML                                                                                            (11-7) 500 ML                                                                                            BERIKAN CAIRAN                                                                                            YANG DISUKAI: ES THE,                                                                                            AGAR-AGAR, KKOLA

 

 

Gambar 2. Diagram yang menggambarkan bagaimana masalah (respons manusia) membantu menentukan hasil dan faktor yang berhubungan membantu menentukan intervensi. ( dari Taptich B, Iyer P, Bernocchi-Losey D: Nursing diagnosis and care planning, ed 2, Philadelphia, 1994, WB Saunders.)

7

Tips Menuliskan hasil

Perawat harus mengikuti panduan berikut untuk menentukan hasil yang akan dicapai pasien (gambar 3).

1.      Hasil yang harus berorientasi pada pasien. Hasil menggambarkan perilaku yang harus terjadi ketika pasien dan keluarga telah menyelesaikan diagnosis keperawatan. Sebagian besar perawat tidak lagi mengalami kebingungan dalam menentukan tujuan keperawatan dengan hasil pasien, seperti yang terlihat pada contoh berikut:

Tujuan keperawatan                          Hasil pasien

mencengah                                        tidak ada bukti kerusakan kulit
kerusakan kulit                                  pada daerah penonjolan tulang

Hasil pasien saat ini diungkapkan secara jelas untuk mendefinikasikan perilaku pasien, bukan perilaku keperawatan.

2.      Hasil harus realistisk. Perawat harus realistik dalam menuliskan hasil yang akan di capai, karena perubahan sedikit saja dalam perilaku pasien merupakan tujuan yang dapat dicapainya. Selain itu, lama rawat pasien yang singkat juga dapat membatasi hasil yang dapat dicapai di fasilitas perawatan kesehatan. Beberapa hasil tersebut harus dipenuhi setelah pemulangan dan melanjutkan perawatan ke lingkungan rumah pasien.

3.      Hasil harus dapat di ukur dan di observasi. Tanpa hasil yang tidak dapat diukur proses keperawatan tidak dapat diselesaikan. Perawat harus menghindari penggunaan istilah memahami dan mengerti karena istilah tersebut sulit untuk diukur. Berikut ini adalah contoh yang tidak tepat :

      Pasien mengerti tentang diabetes.

      Pasien memahami pentingnya memakai insulin.

Tulis hasil yang mudah divalidasi, misalnya:

8.                   Pasien dapat menjelaskan tanda dan gejala hipoglikemia

9.                   Pasien mendemonstrasikan tehnik injeksi insulin dengan benar

8

10.               Hasil harus jelas dan ringkas, ditulis dengan cara yang mudah dipahami baik oleh staf maupun oleh pasien. Perawat harus menghindari kata – kata yang terlalu panjang, bermakna ganda, dan harus menggunakan bahasa yang sederhana untuk mengkomunikasikan apa yang diharapkan pasien.

11.               Hasil harus dibuat secara  bersama – sama (mutual ) antara perawat dan pasien karena tujuan bersama mempermudah partisipasi aktif dan mengkomunikasikan hal yang diharapkan antara perawat dan pasien. Kemungkinan pencapaian tujuan pasien akan meningkat jika ia dilibatkan dalam proses perencanaan. Partisipasi pasien dalam penetapanhasil dapat didokumentasikan dengan berbagai cara seperti berikut:

 Hasil harus memiliki batasan waktu. Pencantuman jangka waktu ani adalah untuk pat mengarahkan evaluasi pencapaian hasil pada waktu yang telah ditentukan sebelumnya. Jangka waktu dapat dinyatakan dengan berbagai cara ( misalnya, “dalam 2 jam,” “dalam 3 hari ,” “selama hospitalisai,” “dalam 1 bulan,” atau “pada saat pemulangan”). Sifat hasil dan evaluasi yang realistik terhadap kemungkinan pencapaian harus

Ø  Kriteria Pengukuran Hasil.

 Setiap diagnose keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu criteria hasil. Criteria hasil dapat di ukur dengan tujuan yang di harapkan yang mencerminkan masalah klien.

Hasil pencapaian pasien yang diharapkan dirumuskan sebagai suatu pernyataan yang mengekspresikan hasil positif pasien, dan tim petugas kesehatan akab bekerja sama untuk mencapainya. Tetapi, menentukan apakah pasien telah mencapai hasil yang telah ditetapkan secara benar-benar atau tidak dapat bersifat subjektif tidak terdapat criteria pengukutan hasil yang spesifik, yang merupakan standar untuk menentukan tingkat pencapaian hasil. Sebagai contoh, jika hasil tersebut berbunyi,” pola napas pasien akan kembali efektif” , criteria apa yang akan digunakan untuk menentukan tercapai- tidaknya hasil tersebut? Criteria spesifik seperti frekuensi pernapasan, hasil laboratorium, dan pernyataan dari pasien dapat digunakan untuk mengukur pencapaian hasil. Gambar 3, menggambar penggunaan criteria pengukuran hasil.

 

9

Cara Mendokumentasikan Partisipasi Pasien dalam Menentukan Hasil ·         Buat kebijakan untuk meminta pasien menandatangani rencana pearwatan,yang menandakan persetujuan terhadap hasil yang akan dicapai. Hal ini paling sering dilakukan difasilitas perawatan psikiatrik danperawatan jangka panjang , tetapi juga sudah mulai diterima di fasilitas perawatan akut. ·         Buat sebuah kolom pada rencana perawatan yang berjudul “pasien menyetujui hasil yang akan dicapai” jika pasien tidak mampu berpartisispasi , perawat dapat mnyertakan keluarga atau teman dekat lainnya dalam mnediskusikan hasil yang akan dicapai. Alas an mengapa pasien atau keluarga tidak terlibat dalam menetapkan pencapaian hasil harus dicatat dalam catatan perkembangan ·         Buat kebijakan yang menyatakan bahwa diskusi hasil harus didokumentasikan dalam catatan perkembangan. metode ini tidak seberhasil metode yang lain. Ruang untuk tanda tangan atau kolom yang harus ditandai pada rencana perawatan pengingatkan perawat untuk mendokumentasikan keterlibatan pasien dalam menetapkan hasil.

 

Gambar 3

Pentingnya Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Dokumentasi keperawatan pada dasarnya merupakan Pengambilan Keputusan Klinis oleh perawat. Dalam pengembilan keputusan tersebut seorang perawat membutuhkan pengetahuan. Keputusan yang diambil perawat adalah mengenai :

      Diagnosa actual pasien

      Diagnose resiko tinggi

      Prioritas keperawatan

      Intervensi yang efektif terhadap kebutuhan keperawatan.

      Intervensi yang efektif terhadap kebutuhan pasien yang bersifat individual

10

b.      Tujuan pencatatan diagnosa keperawatan

·         Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan bahasa yang sama dalam memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan kesehatan.

·         Memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan apa yang mereka lakukan sendiri, dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain dan masyarakat

·         Membedakan peran perawat dan dokter atau penyelenggara pelayanankesehatan lain

·         Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan

·         Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan

c.      Kriteria Petunjuk Penulisan Diagnosa Keperawatan
(Taylor, Lillis & LeMone, 1997).

1.      Tulis masalah klien/ perubahan status kesehatan klien

2.      Pastikan bahwa masalah klien didahukui adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata “(sehubungan dengan as related to)”

3.      Definisi karakteristik, jika diikuti dengan penyebab kemudian dihubungkan dengan kata “ as manifested by”

4.      Tulis istilah yang umum digunakan

5.      gunakan bahasa yang tidak memvonis

6.      pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang tidak sehat dari klien atau apa yang diharapkan klien biasa dirubah.

7.      hindarkan menggunakan definisi karakteristik, diagnose medis atau sesuatu yang tidak bisa dirubah dalam pernyataan masalah

8.      baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat.

9.      Kenali masalah klien dibandingkan masalah anda dengan pelayanan kesehatan

10.  Kenali masalah klien dibandingkan tindakan keperawatan

11.  Kenali masalah klien dibandingkan tujuan

12.  Gunakan pertimbangan professional dibandingkan dugaan

13.  Hindari pernyataan yang tidak sesui hukum

14.  Kenali masalah dan etiologi untuk menghindari pengulangan pernyataan

15.  Kenali satu masalah saja pada pernyataan diagnostik

11

Metode Pencatatan Diagnosa Keperawata     

Pengkajian status pasien

                                                                                        

Validasi data perawat memberitahukan temuan

Dan juga melaporkan kondisi pasien

 

Interpretasi dan analisa data: temuan kelompok

Tanda kelompok: gelisah, kontak mata yang buruk, dll

Perilaku kelompok: masalah laporan, keraguan tentang apa yang diharapkan

 

Validasi data: perawat memberitahukan

Temuan dan juga melaporkan kondisi pasien

 

Cari karakteristik definisi: menggunakan

Masalah dengan koping efek

 

Diagnose keperawatan

d.     Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan.

Diagnosa keperawatan harus akurat dan spesifik dengan menggunakan proses pemecahan masalah yang didasarkan pada:

·         Identifikasi masalah, gangguan kesehatan, atau kebutuhan pelayanan keperawatan yang sering disebut problem(P)

·         Mencari dan menentukan penyebab permasalahan yang sering disebut etiologi (E)

·         Menentukan tanda atau gejala masalah yang sering disebut symptom (S)

Dengan kata lain, dalam penulisan diagnosis keperawatan tersebut ada unsur-unsur PES

12

e.     Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1.Pemakaian PE ( problem dan etiologi ) dan PES ( problem, etiologi dan symptom ) : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

a.Yakinkan masalah pengyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.
b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda
c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya

2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi

3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut NANDA.

4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan

5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan

6.Memuat dua karakteristik, yaitu sebagai berikut.

·         Karakteristik utama yakni elemen yang harus selalu ada pada penrikan suatu masalah.

·         Karakteristik tambahan yakni data yang biasa muncul, namun tidak selamanya data itu harus ada.

Contoh: pada hipertemia terdapat karakteristik sebagai berikut.

      Karakteristik utama: suhu tubuh lebih dari 37,8 C oral atau 38,8 C rectal.

      Karakteristik tambahan: hangat jika disentuh, kulit kemerahan, respirasi meningkat, kaki kardia, kejang menggigil, dehidrasi, nyeri, sakit kepala, lemah, letih, mengantuk, bingung, dll.

13

7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.

9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.

11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat

12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

13.Diagnosis keperawatan bukan diagnosis medis, namun harus seiring dengan diagnosis medis karena perawat juga menanggulangi respons tubuh klien akikbat keadaan penyakitnya.

14.Memberi arah pada asuhan keperawatan

15.Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan

Pencatatan semua diagnose keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat.

 Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan.

• Dokumentasi Rencana Tindakan.
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal :
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kea rah situasi yang mengancam kehidupan klien.

14

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga.

Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan. Perkembangan keperawatan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan. Kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan paraktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan. Sehingga diperlikan inovasi baru untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian keperawatan yang benar – benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang ada

Tanpa ada dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat tidak dapat di pertanggung jawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan.

Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.

 
B. Saran

Akhir – akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akibatnya isi dan fokus dari catatan yang dilakukan perawat telah di modifikasikan sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar dari konsep asuhan keperawatan sendiri.
Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun model dokumentasi yang baru, lebih efisien , lebih bermakna dan sesuai kebutuhan di unit pelayanan.